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Altersabhängige Maculadegeneration (AMD)

AMD Altersabhängige Maculadegeneration

Unter altersabhängiger oder altersbedingter Makuladegeneration (AMD) versteht man einen meist fortschreitenden Verlust der zentralen Sehschärfe im höheren Alter. Die Makula lutea, der so genannte gelbe Fleck bzw. "Punkt des schärfsten Sehens" ist eine zentrale Stelle der Netzhaut: Während die übrige Netzhaut hauptsächlich Umrisse und Hell-Dunkel-Kontraste wahrnimmt, ist die Makula für das scharfe Sehen (sog. Fixierung, Fixation) zuständig. Ausgangspunkt der Krankheit ist nicht das Nervengewebe der Netzhaut, sondern seine Unterstützungsstrukturen, das retinale Pigmentepithel, die Bruch-Membran und die Aderhaut. Bei fortschreitender Krankheit wird durch Absterben von Netzhautzellen die Sehfähigkeit im zentralen Gesichtsfeld beeinträchtigt. Für die Betroffenen bedeutet das Absterben der Sinneszellen einen unwiederbringlichen Verlust, da keine Therapie existiert, die die toten Zellen wieder zum Leben erwecken oder durch gesunde Zellen ersetzen kann. Die Makuladegeneration führt im Endstadium nicht zur Erblindung; die Orientierung im Raum bleibt erhalten, aber beispielsweise Lesen und Autofahren ist nicht mehr möglich. Die Schädigung der Makula führt zu einer Abnahme der Sehschärfe und damit der Lesefähigkeit, des Kontrastempfindens, des Farbensehens, der Anpassungsfähigkeit an veränderte Lichtverhältnisse sowie einer Erhöhung der Blendempfindlichkeit. Fixiert der Betroffene einen Gegenstand, so ist es nicht mehr möglich, ihn deutlich zu erkennen. So kann der Betroffene eine Uhr sehen, aber die Uhrzeit nicht erkennen oder einen Gesprächspartner sehen, nicht aber seine Gesichtszüge. Erkrankungsalter und Ausprägung der Symptome variieren und hängen von der Erkrankungsform ab. Da die Erkrankung in der Regel auf die Makula beschränkt ist, bleibt das äußere Gesichtsfeld und somit die Orientierungsmöglichkeit der Betroffenen erhalten. Auch bei Dunkelheit sehen die Betroffenen in der Regel relativ gut, da die Stäbchen außerhalb der zentralen Netzhaut funktionstüchtig bleiben. Zwar ist die Ursache der altersabhängigen Makuladegeneration noch nicht eindeutig geklärt, aber vermutlich spielen auch Ernährungsgewohnheiten und Umwelteinflüsse ebenso wie individuelle Faktoren und genetische Prädisposition eine Rolle. Es gibt Hinweise, dass Arteriosklerose, Rauchen, Bluthochdruck, Lichtexposition (UV) und geringe Serumkonzentrationen von Betakarotinoiden ein erhöhtes Risiko von AMD nach sich ziehen. Menschen mit dunkler Hautfarbe haben eine signifikant geringere Prävalenz von Endstadien der AMD. Obwohl in jedem alternden Auge vielfältige degenerative Veränderungen entstehen, entwickelt dennoch nur ein Teil der Menschen Sehschärfen mindernde Veränderungen. Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) verursacht keine Schmerzen und bleibt zunächst oft unbemerkt. Hierin liegt auch das große Problem, denn die Patienten erkennen viel zu spät, dass sie krank sind. Meist merkt der Betroffene die ersten Anzeichen der Erkrankung beim Lesen. In der Mitte des Schriftbilds sieht er einen verschwommenen Fleck oder einen grauen Schatten, der mit der Zeit größer wird. Weitere typische Anzeichen sind eine Veränderung der Sehschärfe und der Farbwahrnehmung, sowie Verzerrungen des Sehbilds. Beim Auftreten von verzerrtem Sehen sollte der Augenarzt aufgesucht werden, da zügig behandelt werden sollte.

Die weitaus häufigste Form der Makuladegeneration ist die altersbedingte (oder Senile) Makuladegeneration, die definitionsgemäß erst nach dem 50. Lebensjahr auftritt. Durch die geänderte Altersstruktur hat der Anteil der Menschen, die von solchen Erkrankungen betroffen sind, deutlich zugenommen. Die Häufigkeit der Makuladegeneration nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Weltweit sind 25 bis 30 Millionen Menschen erkrankt und ca. 500.000 Neuerkrankungen kommen jährlich dazu. In Deutschland leiden an einer Form der Makuladegeneration schätzungsweise ein bis vier Millionen Menschen (je nach Quelle). Die Wahrscheinlichkeit, an der AMD zu erkranken, steigt ab dem 50. Lebensjahr drastisch. Im Durchschnitt zeigen bereits 20 Prozent aller 65- bis 74-Jährigen und 35 Prozent der 75- bis 84-Jährigen Frühformen der Erkrankung. In der Altersgruppe der 85-Jährigen liegt der Anteil der Betroffenen bereits bei 47%. Die Prävalenz (Anteil der Bevölkerung, der erkrankt ist) der Erkrankung im Endstadium liegt bei einem Prozent im Alter von 65 bis 74 Jahren und nimmt auf fünf Prozent der Personen im Alter zwischen 75 und 84 Jahren zu.

Neben der AMD sind weitere Formen der Makuladegeneration klassifiziert: Eine Makuladegeneration als Folge hoher Kurzsichtigkeit wird als myopische Makuladegeneration bezeichnet. Daneben gibt es genetisch bedingte, sogenannte Makuladystrophien wie den Morbus Best und den Morbus Stargardt, auch eine sogenannte „inverse“ Retinopathia pigmentosa mit Befall zunächst der Makula ist bekannt. Makuladegenerationen können auch toxisch, als Folge z. B. von Chloroquineinnahme zur Prophylaxe der Malaria oder als Rheumatherapie, sowie als Folge von Entzündungen (sog. Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrom, POHS) auftreten.

Die AMD wird nach dem Hamburger Ordinarius für Augenheilkunde Sautter in zwei Formen eingeteilt: die „trockene“ und die „feuchte“ Form. Die „trockene“ (atrophe) Form macht ca. 80 % bis 85 % der Fälle aus, aber einen kleinen Teil der starken VISUS-Verluste, die durch AMD verursacht werden. Sie beginnt durch Ablagerungen von sogenannten Drusen, Stoffwechselendprodukten (Lipofuszinen), und kann in fortgeschrittenem Stadium in einen flächigen Zelltod (geografische Atrophie) des retinalen Pigmentepithels übergehen. Ihr Voranschreiten ist meist langsam und schleichend. Durch die häufige Lage unterhalb der Stelle des schärfsten Sehens kann es aber manchmal auch zu raschem Sehverlust sowie einer Vorwölbung des Sehzentrums kommen. Dies macht sich durch verzerrtes Sehen bemerkbar (Metamorphopsien). Für die trockene Form ist keine allgemein akzeptierte Behandlung bekannt.

Die „trockene“ Form kann in die „feuchte“ (exsudative) Form übergehen, bei der sich unter der Netzhaut flächige Gefäßmembranen (Choroidale Neovaskularisationen, CNV) ausbilden, welche zu Blutungen neigen. Die feuchte Form betrifft etwa 15 % bis 20 % der Fälle und verläuft meist schnell und dramatisch. Sie ist gekennzeichnet durch Gefäßneubildungen der Aderhaut, Pigmentepithelabhebungen oder eine spezifische Narbenbildung im Bereich der Makula. Die feuchte AMD ist im Gegensatz zur trockenen im Frühstadium noch gut behandelbar.

Die Diagnose der AMD wird durch eine augenärztliche Untersuchung des Augenhintergrunds gestellt. Erste Hinweise auf eine AMD kann auch das so genannte Amsler-Gitter liefern. Dabei handelt es sich um ein quadratisches Liniengitter mit einem zentralen Fixationspunkt. Wenn die Linien bei Fixierung dieses Punkts verzerrt oder wellig erscheinen, liegt der Verdacht auf eine Makuladegeneration nahe. Nach einer genauen Diagnosestellung mittels der Fluoreszenzangiografie und der optischen Kohärenztomografie kann eine Behandlung begonnen werden. Bei der photodynamischen Therapie (PDT) wird ein fotosensibilisierender Stoff (Verteporfin) in die Armvene gespritzt und die Stelle der neugewachsenen Gefäßmembran mit einem „kalten“ Laser belichtet. Dadurch kann häufig ein Verschluss der Membran erzielt werden – die neuen Gefäße veröden –, was weiteren Sehverfall aufhält.

Die intravitreale Gabe von Vascular-endothelial-Growth-Factor-(VEGF-)Hemmern (deutsch: Wachstumsfaktorhemmer) wurde in der Behandlung einer feuchten AMD seit 2007 zur Behandlungsmethode der ersten Wahl bestimmt. Während früher AMD-Patienten mit der photodynamischen Therapie (PDT), anderen Laserverfahren sowie chirurgischen Verfahren in der Regel nur eine durchschnittliche Visusstablisierung oder Verlangsamung der Visusabnahme erzielten, konnten die Zulassungsstudien von Lucentis (Ranibizumab) erstmals eine durchschnittliche Visusverbesserung um 1,7 Zeilen auch über einen Zeitraum von 2 Jahren zeigen.

Als Einschlusskriterien für eine Anti-VEGF-Therapie eignen sich alle Formen einer feuchten AMD, sofern sie einen Ausgangsvisus von mehr als 0,05 besitzen. In der Regel werden heute zunächst 3 konsekutive Spritzen in einem Abstand von je 4 Wochen (Up-Loading-Phase) gegeben, danach folgen weitere Injektionen bei erneutem Visusabfall um eine Zeile oder Anzeichen einer Progression der Erkrankung. Bei der Wiederbehandlung spielen also sowohl angiographische Veränderungen als auch Visusveränderungen eine entscheidende Rolle, auch wenn die Effekte am plastischsten mit der optischen Kohärenztomographie (OCT) verfolgt werden können. Für die sachgerechte Nachbeobachtung nach intravitrealer Gabe von VEGFHemmern gibt es bisher keine festen Vorgaben, obwohl seit Zulassung von Macugen (Wirkstoff: Pegaptanib, Zulassung seit Februar 2006, Macugen wurde mit dem Ziel entwickelt, hochspezifisch und mit hoher Affinität die VEGF zu blockieren. Dies gelingt auch, doch nach den vorgestellten Ergebnissen verschiedener Studien wird dadurch der Sehverlust „nur“ abgebremst, aber nicht aufgehalten) und Lucentis (Wirkstoff: Ranibizumab, Zulassung in der EU am 24. Januar 2007) und dem „Off-Label“-Gebrauch von Avastin (Bevacizumab) mittlerweile einige Zeit vergangen ist. Weder die verwendete Visustafel (Snellen vs. ETDRS) noch die Beobachtungsintervalle oder Untersuchungsparameter sind nach der Injektion bisher von den Zulassungsbehörden und den Standesorganisationen als Leitlinien festgelegt worden.

Die intravitreale Gabe von VEGF-Hemmern ist auch bei wiederholter Applikation eine sehr sichere Behandlungsmethode mit einer extrem niedrigen Rate an schweren Komplikationen. Die Inzidenz von möglichen Nebenwirkungen, wie Endophthalmitis, Uveitis, Augendrucksteigerungen, RPE-Einrisse, Linsenverletzungen oder Netzhautablösungen werden aus publizierten Arbeiten dargestellt. RPE-Einrisse stellen keine akute Notfallsituation dar, da sie meist weiter mit VEGF-Hemmern behandelt werden. Die Notwendigkeit der postoperativen Antibiotikagabe ist wegen möglicher Resistenzindikation umstritten, wird aber nach der Fachinformation vorgeschrieben. Endophthalmitiden treten in der Regel innerhalb der ersten Woche nach der Injektion auf. Es gibt noch keine eindeutigen Daten, ob ein fest vorgesehenes Monitoring nach der Injektion die frühzeitige Erkennung von Endophthalmitiden erleichtert und so die Rate schwerwiegender Sehverschlechterung verringern kann. Zur frühen Erkennung einer Endophthalmitis wird eine postoperative Kontrolle zwischen dem 2. und 4. postoperativen Tag empfohlen. Sie bietet zwar zusätzliche Sicherheit, entscheidend ist aber, dass der Patient die „5 S“-Warnzeichen einer Endophthalmitis: (starke Rötung, stechender Druck, Schmerzen (Brennen), Schleiersehen und Sehminderung) kennt und sich schon im Zweifelsfall umgehend bei seinem behandelnden Augenarzt meldet.

Experten empfehlen vor allem Personen ab 60 Jahren, sich einmal im Jahr einer Vorsorgeuntersuchung, die man in Deutschland bislang noch selbst zahlen muss, zu unterziehen. Gleichsam warnen sie aber auch vor den AMD fördernden Faktoren. So erkranken Raucher nicht nur drei Mal so oft an AMD, sondern zudem im Schnitt noch zehn Jahre früher als Nichtraucher. Auch Übergewicht sei mittlerweile im Verdacht Augenerkrankungen zu begünstigen.

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